Quando a cirurgia deve ser feita

Exceto raríssimas exceções ,a cirurgia do LCA não é realizada em caráter de urgência , mas sim eletivamente . Até pouco tempo atrás , existia o medo de se fazer a reconstrução do LCA imediatamente após a sua ruptura , pois alguns trabalhos mostraram uma chance maior de fibrose (dificuldade para dobrar e esticar o joelho)  . No entanto , trabalhos mais recentes mostraram que se o pós-operatório for conduzido corretamente , não há um risco aumentado de fibrose , mesmo se fizermos a cirurgia dentro dos primeiros dias após o entorse .

A situação mais comum que encontramos é a de um esportista amador , que tem atividades profissionais e/ou escolares que devem ser levadas em conta . Assim , até que a data da cirurgia seja definida, costumo orientar uma fisioterapia pré-operatória para que no momento da cirurgia o joelho esteja " menos inflamado " e com um arco de movimento bom , o que facilitará a  recuperação posterior . 

Hoje também é comum os médicos e pacientes terem de esperar cerca de 15 dias ou mais  para conseguir autorização do procedimento junto às operadoras de saúde.

A cirurgia é agendada em um hospital ou clínica que disponha de um centro cirúrgico apropriado. O paciente normalmente interna no mesmo dia da cirurgia e deve estar em jejum de cerca de 8 horas . 

Qual o enxerto que será usado para reconstruir o ligamento cruzado ?

A reconstrução do ligamento cruzado anterior (LCA) pode ser feita com diferentes tipos de enxerto. Estes incluem tendão patelar, tendões flexores do joelho ( semitendíneo e grácil )  e tendão de cadáver (aloenxerto). Cada uma destas opções tem vantagens e desvantagens.

Quando o LCA se rompe , não é possível costurá-lo. Assim , na cirurgia , temos que remover o que restou dele e substituí-lo por um outro tecido , chamado de enxerto. Para inserirmos o enxerto na posição do LCA original, túneis são feitos no osso da canela (tíbia) e no osso da coxa (fêmur) e o enxerto é passado através destes túneis para reconstruir o ligamento. As opções mais usadas de enxerto são :

A)Tendão patelar

O tendão patelar é a estrutura na parte frontal do joelho que liga a patela (rótula) à (tíbia). Quando usamos um enxerto de tendão patelar , sua parte central ( 1 / 3 do tendão )  é removida (cerca de 9 ou 10 mm) juntamente com um bloco de osso da patela e da tíbia.

• Vantagens: já foi o enxerto preferido quando a cirurgia do lca se popularizou na década de 90 , principalmente por se tratar de um enxerto forte , com bastante resistência .
• Desvantagens: apesar de ser extremamente incomum , existe o risco de fratura de patela ou ruptura do tendão patelar após esta cirurgia. Além disso, o problema mais comum após esta cirurgia é a dor na parte da frente do joelho (“dor anterior do joelho”).Os pacientes podem também ter dor quando ajoelham.

B)Tendões flexores ( isquiotibiais )

Os músculos isquiotibiais são o grupo de músculos na parte posterior de sua coxa. Quando os tendões isquiotibiais são usados , dois dos tendões destes são removidos ( o semitendíneo e o grácil )  e “dobrados ” em conjunto para criar um novo LCA. Hoje são os preferidos dos cirurgiões de joelho.

• Vantagens:  A incisão para retirar estes tendões é menor que a incisão para a retirada do tendão patelar.A dor no pós-operatório imediato costuma ser menor e a possibilidade de dor anterior no joelho também é menor .
• Desvantagens: quando começamos a usar os tendões flexores , achávamos que poderiam ser menos resistentes que o enxerto do tendão patelar ou o próprio lca original , mas testes mecânicos comprovaram sua resistência quando usado num feixe quádruplo . A fixação do enxerto na tíbia e no fêmur também evolui e hoje é difícil de citar uma desvantagem do seu uso .

C) Aloenxerto (enxerto de cadáver)

O aloenxerto é mais comumente usado em pacientes com menor demanda, ou pacientes que estão passando por uma cirurgia de revisão de  de LCA (quando uma reconstrução do LCA falha).Estudos biomecânicos mostram que o aloenxerto não é tão forte como o tecido do próprio paciente (autólogo). Para muitos pacientes, no entanto, a força da reconstrução do LCA usando um aloenxerto é suficiente para suas demandas.

• Vantagens: Realizando a cirurgia usando um aloenxerto permite a diminuição do tempo operatório, sem necessidade de remover o tecido do próprio paciente e temos também incisões menores e menos dor pós-operatória. Além disso, se o enxerto falhar, uma cirurgia de revisão poderá ser realizada com os enxertos tradicionais .
• Desvantagens: Historicamente, esses enxertos eram de má qualidade e impunham um risco significativo de transmissão de doenças. Mais recentemente, as técnicas de preparo do enxerto têm melhorado e esses problemas diminuiram bastante. No entanto, o processo de preparação do enxerto (liofilização), mata as células vivas  e diminui a força do tecido. No Brasil , sua disponibilidade é muito restrita e o fator preço também dificulta sua utilização.

 D) Outros enxertos : menos frequentes , mas que podem ser utilizados : tendão de aquiles , tendão quadricipital.

Como fixar o enxerto na tíbia e no fêmur

Na parte final da cirurgia , quando o ligamento original já foi retirado , quando os túneis ósseos já foram confeccionados, entramos numa fase delicada e importante da cirurgia, que é quando fixamos o enxerto na tíbia e no fêmur .

O enxerto fica dentro de um túnel ósseo na tíbia e no fêmur e deve ficar fixo por dispositivos especiais até que ele "grude" ao osso . Assim , a fixação inicial é mecânica e com passar do tempo ela é biológica . Com o aperfeiçoamento tecnológico houve um maior número de dispositivos disponíveis para este fim , cabe ao médico escolher aquele que ele considera mais eficaz e também aquele com que ele se sente mais familiarizado para ter um bom resultado. 

Abaixo mostramos alguns destes dispositivos .